卵圆孔未闭(一种常见的先天性心血管病)

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卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）指卵圆孔未能融合，是成人常见的一种先天性心脏结构异常。卵圆孔是心脏房间隔在胚胎时期的一个生理性通道，正常情况下在出生后5～7个月融合。临床上，若大于3岁幼儿的卵圆孔仍不闭合则称为卵圆孔未闭。PFO按直径可分为大（≥4.0mm）、中（2.0～3.9mm）、小（≤1.9mm）三型；按结构特征则分为简单卵圆孔未闭和复杂卵圆孔未闭。

PFO属于先天性发育异常，病因尚不明确；一般认为成年人PFO的发生率约为25%。PFO的临床表现与PFO的直径、分流量、左右心房压力梯度及缺损处第一房间隔膜片活动度密切相关。直径较小的PFO早期通常无明显症状；当合并动脉性肺动脉高压、脑栓塞或慢性阻塞性肺病，因右心房压力高于左心房，血液自右向左分流，可导致动脉系统栓塞，如脑梗死和心、肾及外周系统栓塞，从而出现相应的临床症状和体征；PFO还可引起偏头痛、神经型减压病等。缺血性脑卒中相关症状包括偏侧肢体无力、失语症、听力障碍、昏厥等；偏头痛以偏头痛发作为主要表现。

PFO主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图、经食管超声心动图和对比增强经颅多普勒超声声学造影等。在经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）下可显示房间隔未见连续中断，彩色多普勒超声卵圆窝部位存在左向右或右向左的细小流束。TEE是PFO的首选诊断方法，TEE彩色多普勒超声加声学造影诊断PFO的敏感性和特异性可达到100%。PFO无症状者可暂不处理。合并不明原因的脑栓塞或TIA（短暂性脑缺血发作）时，为防止再发脑栓塞才进行治疗，预防PFO所致的反向血栓，常进行药物治疗（抗凝剂或抗血小板制剂），经导管封堵PFO或手术关闭PFO。建议对PFO合并不明原因脑卒中患者，常规使用经皮PFO封堵治疗，存在房间隔瘤伴有分流的PFO应进行预防性经皮PFO封堵治疗。经皮PFO封堵术是以导管技术为基础，将特殊的封堵装置植入病变部位，进而完成对PFO的封堵。PFO本身不良风险小，但可引发多种疾病危害健康，及时治疗预后较好，患者日常需规律作息、注意休息。

定义

卵圆孔未闭是指卵圆孔未能融合。卵圆孔是心脏房间隔在胚胎时期的一个生理性通道，正常情况下在出生后5～7个月融合。临床上，若大于3岁幼儿的卵圆孔仍不闭合则称为卵圆孔未闭，患者一般无症状，主要通过超声来诊断。常见于正常的健康人群，是目前成人中最为常见的一种先天性心脏异常，发生不良后果的绝对危险性很小。但近年来，越来越多的研究表明，卵圆孔未闭与不明原因脑卒中之间存在着密切的联系，还存在导致反常栓塞的可能，从而威胁患者的生命。

病因

PFO属于先天性发育异常，截至2023年，病因尚不清楚。未闭的卵圆孔是心脏内的一个小开口，位于心脏上部2个腔室（即右心房与左心房）之间，血液可通过该孔在两个心房之间流动。孩子出生前，即胎儿在母体子宫内生长时，右心房与左心房之间存在开口是正常情况，血液可以正确地流经心脏，这与出生后的血流方式有差异。出生后，婴儿不再需要右心房与左心房之间的开口，大多数婴儿的开口会在出生后不久自行闭合，但有时不会闭合。若右心房与左心房之间的开口在出生后仍未闭合，则为卵圆孔未闭。

流行病学

无。

截至2023年，PFO是成人中最为常见的一种先天性心脏异常。尸检发现1～29岁PFO发生率为30%，30～79岁为25%，80岁以上为20.2%。一般认为成年人PFO的发生率约为25%。

无特发人群。

病理生理学

PFO无分流时无血流动力学的改变。在正常情况下，未能正常自然粘连融合的原发隔与继发隔间虽然存在裂隙样的异常通道，但由于左右房压差异常，不会引起两心房间的血液分流，此时亦无相关的临床症状和体征。直径较大的中型、大型PFO可在局部形成血液涡流、血栓、房间隔膨出瘤等。当慢性右心房压力升高（如动脉性肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、肺栓塞）存在持续右向左分流或右心房压力短暂性突然升高超过左心房，即会出现右向左的分流。此时，静脉系统的各类栓子可通过未闭的卵圆孔进入左心房，参与体循环，最终可导致脑动脉和（或）其他动脉的反常性栓塞或急性动脉栓塞，引起脑梗死。

临床表现

PFO患者疾病临床表现与PFO的直径、分流量的大小、左右房的压力梯度及缺损处第一房间隔膜片的活动度密切相关。PFO直径小者早年几乎无明显临床症状。合并动脉性肺动脉高压、脑栓塞或慢性肺阻塞性疾病时，因右心房压力高于左心房，血液自右向左分流，可导致动脉系统栓塞，如缺血性脑卒中和心、肾以及外周系统栓塞，从而出现相应的临床症状和体征。此外PFO还可引起偏头痛、神经型减压病等。

缺血性脑卒中

前瞻性研究均发现PFO与隐源性脑卒中显著相关。隐源性脑卒中患者合并PFO的比例可高达40%～50%，常见于中青年，且无脑卒中发病的传统危险因素，如高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等。但PFO并不是脑血管疾病的独立危险因素，隐源性脑梗死依据受累部位的不同而表现出不同的临床症状，如偏侧肢体无力、头晕、失语症、听力障碍等。TIA（短暂性脑缺血发作）患者可表现为昏厥、发作性肢体无力，少数患者会出现脊髓梗死，罕见患者合并梗死出血转化。

偏头痛

临床资料显示，合并PFO的偏头痛患者可达40%～60%，尤其是伴有先兆偏头痛患者。研究表明，与无先兆偏头痛比较，有先兆偏头痛患者的PFO患病率更高，但PFO和偏头痛发作频率无明显关系。

减压病

常见于潜水作业人员。临床表现多为肌肉、骨骼和皮肤症状，如肢体疼痛、皮疹和瘙痒，非特异性症状如疲劳，全身症状（呼吸困难、头痛、恶心、疲劳、不适、头晕和失眠），严重时可累及神经系统，出现认知功能异常，甚至意识障碍。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者合并PFO的比例较高，其特点是在睡眠期间反复出现上气道阻塞，导致呼吸暂停和缺氧。

急性心肌梗死

根据相关文献报道，PFO相关急性心肌梗死为非动脉硬化性的。该并发症较为罕见，但基于全球人口基数较大，因此会出现大量误治病例，是不可被临床医生忽视的。

其他反常性栓塞疾病

包括急性肠系膜缺血、肾梗塞和急性肢体缺血等。

检查诊断

辅助检查

PFO主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图（transthoracic encocardiography）、经食管超声心动图（transesophageal encocardiography）和对比增强经颅多普勒超声声学造影（contrast-enhanced transcranialdoppler，cTCD）等来检查。

经胸超声心动图（TTE）

TTE筛查PFO时应从不同角度全面探查房间隔，包括胸骨旁心底短轴切面、心尖四腔切面、剑突下四腔与双心房切面等，彩色多普勒血流显像标尺下调至35~40cm/s，以便显示低速分流信号。可使用局部放大功能观察房间隔解剖结构，同时评价有无欧氏瓣、希阿里网、ASA及其他合并异常等。TTE常无法清晰显示PFO解剖结构，通常通过彩色多普勒血流显像发现斜行穿房间隔分流信号诊断PFO。“拉伸型”或隧道样持续开放的PFO较易探及左向右分流信号，而间歇的低速RLS（右向左分流）多普勒不易探及。故单独TTE对PFO诊断特异度高而敏感度低，须结合右心声学造影评价潜在RLS。

经食管超声心动图（TEE）

TEE近距离高频率高分辨率探查房间隔，能够清晰显示房间隔动态结构。房间隔为复杂、动态的三维解剖结构，PFO形态也千差万别，三维TEE可直观显示PFO动态变化及其周围结构。

TEE诊断PFO须观察到原发隔与继发隔间缝隙、且同时观察到穿间隔分流信号。对功能性贴合的PFO或静息状态下无分流的PFO，单独TEE仍无法建立诊断。

TEE方法能够避开肺部气体，胸壁等因素影响，进入食管近距离观察心脏，清晰显示PFO结构形态进一步明确隧道长度、分流角度、孔径大小、继发隔厚度等细微结构，被认为是诊断PFO的“金标准”，但该检查方法属于半侵入性检查，操作复杂且有一定禁忌证，部分患者难以接受，检查中也可能存在分流角度显示不佳，双房压差不够，以及受杂乱血流影响而观察不到分流导致不能确诊的情况。

右心声学造影

明确穿房间隔的分流是诊断PFO的必要条件。PFO的分流常为非连续性的低速血流，彩色多普勒血流显像难以探及，但超声可敏感显示血液中的微气泡（表现为高亮回声），配合生理动作升高右心房压激发RLS，可提高探查PFO的敏感度。静脉注射右心声学对比剂后，微气泡随血液回流右心房、右心室、肺动脉，因微气泡直径较大无法通过肺毛细血管网，而在毛细血管前嵌顿破裂，气体由肺呼出，故正常情况下右心可见亮而密的气泡显影，而左心无显影，故名“右心声学造影”。存在PFO时，静息状态下多无左心显影；当存在病理性右心房压力增高时，可能存在持续性或间歇性左心显影；配合激发动作右心房压升高超过左心房压时产生瞬时RLS，微气泡进入左心房、左心室而出现一过性、短促左心显影。

通常使用震荡生理盐水（空气微泡），也有中心使用含二氧化碳类等微泡对比剂。

通常选择回心距离近、便于操作的上肢肘静脉或贵要静脉。

连续采集储存动态图像，自右心房出微泡起10~15个心动周期，或10~30s，便于逐帧回放判读。

右心造影须包含静息相与激发相。PFO在静息状态下注射对比剂可能观察不到RLS微泡，也可为偶发、瞬时左心微泡显影。嘱患者做可瞬间增加右心房压力的动作，激发RLS，对于PFO诊断至关重要。经典的激发动作是Valsalva动作，即正常或深吸气后声门关闭做用力屏气动作、再快速呼气，Valsalva动作要保持足够长的时间（通常至少为5s以上），以使微泡充满右心房。

对比增强经颅多普勒超声（cTCD）

诊断与鉴别诊断

在经胸超声（TTE）或经食管超声（TEE）下显示房间隔未见连续中断，彩色多普勒超声卵圆窝部位存在左向右或右向左的细小流束。TEE是PFO的首选诊断方法，TEE彩色多普勒超声加声学造影诊断PFO的敏感性和特异性可达到100%，是诊断PFO的金标准。PFO主要与小房间隔缺损鉴别，房间隔上的小缺损在TTE或TEE下显示房间隔上有小的连续中断（多大于4mm），彩色多普勒超声房间隔部位在左右心房间存在左向右的小分流。

治疗

治疗原则

PFO无症状者可暂时不处理。合并不明原因的脑栓塞或TIA发作时，为防止再发脑栓塞才进行治疗，预防PFO所致的反向血栓，常进行药物治疗（抗凝剂或抗血小板制剂），经导管封堵PFO或手术关闭PFO。有效治疗PFO虽然是防治脑卒中手段，但开胸手术创伤大，术后并发症较多，已经不是治疗PFO的主导方向。建议对PFO合并不明原因脑卒中患者，常规使用经皮PFO封堵治疗，在房间隔瘤伴有分流的PFO应预防性经皮PFO封堵治疗。经皮PFO封堵术是以导管技术为基础，将特殊的封堵装置植入病变部位，进而完成对PFO的封堵。

药物治疗

1、对静脉造影或多普勒超声证实存在静脉血栓或者有脑梗死、高凝异常的患者，若卵圆孔分流的程度较小，给予口服抗凝剂如华法林等。

2、若分流程度小、仅预防缺血性脑梗死复发，可口服抗血小板制剂如阿司匹林等。

手术治疗

建议对PFO合并不明原因脑卒中患者，常规使用经皮PFO封堵治疗，存在房间隔瘤伴有分流的PFO应进行预防性经皮PFO封堵治疗。经皮PFO封堵术是以导管技术为基础，将特殊的封堵装置植入病变部位，进而完成对PFO的封堵。

适应证

1、隐源性卒中（cryptogenic stroke，CS）或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）合并PFO，有1个或多个PFO的解剖学高危因素。

2、CS/TIA合并PFO，有中等至大量RLS，合并1个或多个临床高危因素。

3、PFO相关脑梗死/TIA，有明确下肢静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）或肺栓塞（pulmonary embolism，PE），不适宜抗凝血药治疗者。

4、PFO相关脑梗死/TIA，试用抗血小板或抗凝血治疗仍有复发。

5、CS或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓。

6、年龄＞16岁（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。

7、*顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中等至大量RLS。

8、*斜卧呼吸-直立型低氧血症伴PFO，有中等至大量RLS。

9、*高危PFO：PFO合并房间隔膨出瘤（atrial septal aneurysm，ASA）或间隔活动度过大、大的PFO、PFO合并静息RLS。

相对适应证

1、CS/TIA合并PFO，有单纯性下肢浅静脉曲张/瓣膜功能不全。

2、PFO伴颅外急性动脉栓塞。

3、正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴PFO，中等至大量RLS，有怀孕计划，既往发生过CS者。

4、*偏头痛合并PFO，有中等量RLS。

5、*PFO伴静脉血栓形成高危因素（长期坐位或卧床等），有中量RLS。

6、*合并PFO的特殊职业（如潜水员、飞行员等）。

7、*临床难以解释的缺氧合并PFO。

*注：由于偏头痛、减压病、斜卧呼吸-直立型低氧血症等相关疾病行PFO封堵治疗尚缺乏足够的循证医学证据，但在临床工作中发现，此类疾病的患者关闭PFO确有部分获益，结合2015年版《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》³补充。

禁忌证

1、可以找到任何致病原因的脑栓塞。

2、抗血小板或抗凝血药治疗禁忌者，如3个月内有严重出血情况，明显的视网膜病变，有其他颅内出血病史，明显的颅内疾病。

3、下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成。

4、合并动脉性肺动脉高压或PFO为特殊通道。

5、4周内大面积脑梗死。

预后

PFO作为一种无临床表现的先天性心脏异常，其本身发生不良后果的绝对危险性很小。但随着医学的发展，人们逐渐发现PFO可导致许多临床疾病发生，如隐源性脑卒中或短暂性脑缺血发作、偏头痛、减压病、急性冠状动脉综合征等，严重危及人们的健康，需及时进行治疗。除少数病例已发展至晚期失去手术介入治疗机会外，总体预后良好。

PFO可导致许多临床疾病发生，如隐源性脑卒中或短暂性脑缺血发作、偏头痛、减压病、急性冠状动脉综合征等，严重危及人们的健康。

PFO一旦发现反常栓塞的证据应及时进行治疗，预后较好。

多数患者经积极治疗后预后较好。

PFO的患者要保证生活规律，注意休息，限制活动等。

发现历史

PFO的解剖与临床意义认识经历了3个阶段的发展。PFO的早期认识来自于尸体解剖，被认为是“无意义”的解剖变异。此后PFO作为“矛盾性栓塞”的潜在通道以及与不明原因脑卒中、偏头痛等疾病的关系被报道，封堵治疗也应运而生，然而2012—2013年发表的临床试验并不支持PFO封堵预防脑卒中的有效性。但2017年后发表的4项随机对照试验证明PFO封堵治疗不明原因脑卒中安全有效，成为支持有适应证人群经导管PFO封堵治疗的有力证据。至此对PFO的病理及临床意义认识日渐明晰。

定义

分类

根据直径分类

根据结构特征分类

病因